Prénom*

Date de Naissance :*

Rang de naissance et nombres de frères et sœurs ( Ainé, Cadet…) :*

Situation de famille*

Enfants

Adresse*

CP*

Ville*

Pays*

Vient de la part de :*

Activité professionnelle :*

Raison principale de votre venue :*

Préciser la raison la plus forte, la plus importante, celle qui vous touche le plus, la, tout de suite ! Dans l'idéal choisissez une situation que vous serez amener à revivre dans les jours et semaines qui suivent la séance, afin de vous rendre compte comment vous réagirez après la séance…

Vos objectifs*

En quoi puis-je vous aider ? Inscrivez toutes les raisons pour lesquelles vous êtes venu(e). Tout ce qui vous semble important physiquement et moralement. Autorisez-vous à parler avec votre cœur et lâchez vous vraiment !!!…

Vos sentiments négatifs*

Quels sentiments négatifs avez-vous l’impression d’avoir toujours ou souvent présents ?

Avez vous déjà suivi des thérapies pour l'émotionnelle ?*

Si oui, merci de préciser les quelles et avec quel bénéfices ou absence de bénéfice

Si oui, quel(s) traitement ?

Quelles opérations avez-vous subies ? A quelles dates ?*

Si oui, à quelles dates ?

Si oui, à quelles dates ?

Notes