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Questionnaire DEE en Ligne

Questionnaire DEE - 1ère Séance
Questionnaire DEE - 1ère Séance

Questionnaire DEE - 1ère Séance

Merci de remplir ce questionnaire dans l'heure qui précède votre rendez-vous ou avant de prendre la route. Prenez votre temps pour ce moment d'introspection qui introduit votre séance de Détachement.

Nom*

Prénom*

Date de Naissance :*

Naissance par :*

Rang de naissance et nombres de frères et sœurs ( Ainé, Cadet…) :*

Situation de famille*

Enfants

Email*

WhatsApp

Media privilégié au Mobile et à l”email pour les messages

Mobile*

Adresse*

CP*

Ville*

Pays*

Vient de la part de :*

Activité professionnelle :*

Raison principale de votre venue :*

Préciser la raison la plus forte, la plus importante, celle qui vous touche le plus, la, tout de suite ! Dans l'idéal choisissez une situation que vous serez amener à revivre dans les jours et semaines qui suivent la séance, afin de vous rendre compte comment vous réagirez après la séance…

Vos objectifs :*

En quoi puis-je vous aider ? Inscrivez toutes les raisons pour lesquelles vous êtes venu(e). Tout ce qui vous semble important physiquement et moralement. Autorisez vous à parler avec votre cœur et lâchez vous vraiment !!!…

Vos sentiments négatifs : *

Quels sentiments négatifs avez-vous l’impression d’avoir toujours ou souvent présents ?

Avez vous déjà suivi des thérapies pour l'émotionnelle ?*

Si oui, merci de préciser les quelles et avec quel bénéfices ou absence de bénéfice

QUESTIONS SANTE

*************************************************

Avez-vous des antécédents ?*

(Sélectionnez autant que vous voulez)

Avez-vous des problèmes oculaires ?*

(Sélectionnez autant que vous voulez)

Etes-vous suivi(e) par un spécialiste ?

Suivez-vous un traitement médical ?

Si oui, quel(s) traitement ?

Quelles opérations avez-vous subies ? A quelles dates ?*

Etes-vous enceinte ?

Avez-vous eu recours à l’avortement ?

Si oui, à quelles dates ?

Avez-vous fait une ou plusieurs fausses couches ?

Si oui, à quelles dates ?

Avez vous autre chose à exprimer ?

en gardant à l’esprit que cela reste un exercice de synthèse …

MarjorieServaux.fr

CGV

Confidentialité

Attention : Le praticien de Médecine Chinoise Traditionnelle ou de Neuro-Psychothérapie est un praticien non médecin, non psychologue, non psychotherapeute, non conventionné, non affilié à la Sécurité Sociale, exerçant hors cadre réglementé et dont la consultation ne donne pas droit à un remboursement par l'Assurance Maladie. Les informations données, ou une éventuelle consultation en Médecine Chinoise Traditionnelle ou en Neuro-Psychothérapie ne doivent en aucun cas avoir pour effet de retarder ou annuler une consultation auprès d'un médecin généraliste ou spécialiste qui seul peut établir un diagnostic, déterminer un traitement, prescrire la prise de médicaments ou encore décider de la cessation d'un traitement. Certaines mutuelles prennent en charge une partie de vos consultations en Médecine Chinoise Traditionnelle. Renseignez-vous ! @2025

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